上医治未病，只治不防，越治越忙。

“焦头烂额的救捞只是治标之道，远不如让老百姓先预防，降低发病概率，才是‘曲突徙薪’的治本之策。”

郑州市卫生健康委员会主任付桂荣对记者说，在健康治理体系和治理能力现代化进程中，我们与其在下游忙着打捞落水者，不如到上游筑牢堤坝，防患于未然，让群众不得病、少得病、不得大病，为郑州人民筑起守护健康的坚强堤坝。

郑州市卫健委勇于推动医疗体制深度融合，把健康治理的概念扩展到疾病“上游”的疾控机构和“中游”的医疗机构，“下游”链接至基层医疗卫生机构，实现让疾控机构由过去“打疫苗”变身预防主力挺进健康保障前沿，公立医院“主战场”转向社区治未病，在基层医疗“网底”嵌入社会大众都是健康责任第一人的意识，人人防患于未然，防、治、康“三位一体”的健康治理融合呈现燎原之势。

这是郑州市围绕完善基本医疗制度优势主线，率先从改革公共医疗服务供给侧结构性失衡问题入手，整合配置疾控、医院、基层医疗卫生机构三方资源力量，划出“三道健康治理线”，形成政府治理、社会调节医疗消费预期和居民积极健康自治良性互动健康治理格局的可喜变革。

国家医改专家组调研认为，郑州市不断完善基本医疗制度优势的自觉创新和生动实践，超前防患医改掉进“福利陷阱”，化解了基本医疗制度优势的潜在风险，“三道健康治理线”编织起全民健康的“经纬网”，有效提升了政府健康治理体系和治理能力现代化。“郑州模式”值得借鉴。

转变思维

积极构筑预防为先的第一道健康防线

“平时血压、血糖控制的咋样？”医生问。

“不知道。”孝义镇孝南村63岁的李春芳答。

“咋不好？在家量了没有？记录了没有？”“没有。”

“咋高了？”“反正血压就是一百五六，哎呀，大夫你给我开药吧！”

给李春芳看病的高血压科医生魏国喜对记者说，巧妇难为无米之炊。作为医生，即使经验再丰富、水平再高超，没有患者的血压数据作为基础，仿佛是雾里看花、水中望月，开药也只能是摸着石头过河。

“现在好啦！患者在家就能用上远程血压计，只要刷身份证测血压，测量数据就都能传输到市里慢性病管理中心的远程管理平台，医生能够对患者在家中的血压变化进行动态监测，并通过平台短信沟通，提醒患者复诊或指导用药，精准控制血压。一旦发现危急值，远程管理平台还会立刻联系医院急救中心派救护车来乡镇村组，以最快的速度把患者送进医院及时救治。慢性病管理中心远程管理平台使医生对患者的情况了然于心，治疗方案清清楚楚，变糊里糊涂为明白防治啦！”魏国喜兴奋地说。

记者走进河南巩义市慢性病管理中心，看到屏幕上数十张动态呈现的心电图，都是从巩义市各乡镇卫生院或村卫生室远程上传过来的，心电图室的医生们正在认真的研读每一张心电图的波形变化，并随时抓起电话对远在几十公里外的乡村医生进行预防大病发生方面知识的指导。

巩义市慢性病管理中心拥有一套远程慢病防控监测体系，覆盖巩义市县乡村三级慢病防控网，建立的以大数据为纽带的县域慢病防控模式，在大屏幕能清楚显示出慢性病资源在各乡镇、村的分布情景，并用红黄蓝不同颜色标识出各种慢性病发生指标。输入姓名、身份证号，每个居民慢病个性监测数据信息动态，慢病筛查规范管理、健康管理档案等大数据慢性病防控信息一览无余，真正实现了医医融合,医患融合,医防融合。

巩义市激活“死板的”传统预防管理套路，从过去的文件柜里、电脑里,走到了每个人的掌上，调动每个人参与到慢病预防与管理中来，达到在第一线精准布控慢性病，给百姓在家门口防控慢性病开出了一张好处方。

巩义市疾控中心党总支书记刘雅利介绍说，我们依托市人民医院成立巩义市慢性病管理中心后，让数据跑在高血压、糖尿病等慢性病患者前面，让干预走在并发症前面，共为18家乡镇卫生院、13个村卫生室配备了远程血压计。心电网络已经覆盖全市乡镇卫生院、277家村卫生室和社区卫生服务中心，为18家乡镇卫生院安装了动态心电监护仪，发现危急值404例，均实现了快速转诊和及时救治。

从几十年来疾病控制机构“防疫为主”，变阵为预防疾病的主力军，转向全方位、全周期的健康预报管理，让疾控队伍挑起全民健康管理的担子。这是郑州市实施健康体系治理和治理能力现代化建设的一个侧影。

2018年初，按照《健康中国2030规划纲要》，在深入调研的基础上，郑州市委、市政府顶层设计初步建立了健康城市建设的领导组织和管理机制，出台了《郑州市健康城市建设三年行动计划（2018-2020年）》等有关文件，并经过试点完成医疗供给侧改革体制“破旧”，重新界定出各级健康管理机构的功能定位，划定“三道健康治理线”，彻底理顺各级医疗机构在健康管理之间的关系，初步建立起疾控机构、医院机构、基层医疗机构“三位一体”的健康管理工作体系，有效推动“以治病为中心”向“以人民健康为中心”的转变。

曾经肆虐的天花被根除，脊髓灰质炎、麻疹等危害百姓健康的传染病被降服。从1978年开始实施免疫规划，多年来专门为群众“打疫苗”的郑州市疾控中心，2018年3月正式挂牌成立“郑州市健康管理指导中心”，在健康中国行动中，被赋予“第一道健康治理线”的历史使命。

这标志着在医疗生产要素整合后，郑州市的各级健康管理指导中心即疾控机构的服务职能，从原有的以传染病预防控制为主拓展为以承担健康管理和慢性病预防控制为主。具体为负责辖区健康管理工作的落实与实施，指导基层逐步开展健康高危行为干预和疾病监测调查工作，对二级医院以上医疗机构进行健康管理的指导、协调、评估和考核，及时发布健康管理白皮书和健康高危因素预警。围绕普及健康生活，优化健康服务，形成群众先防病、不得病、少得病、晚得病的“第一道健康治理线”。

据统计，截至2019年10月初，郑州市共有17家县（市、区）疾控中心加挂健康管理指导中心牌子，34家二级以上医疗机构成立了健康管理服务中心，176家社区卫生服务中心（乡镇卫生院）成立健康管理办公室。

记者在郑州市卫健委蹲点，深入到巩义、荥阳、中牟、金水等市、县、区调研，郑州市辖的16个县（市、区）健康管理工作机制已投入运转。

在荥阳市健康管理中心，记者看到他们通过开展“您的健康，帮您呵护”高血压及糖尿病全程管理项目，组织健康管理团队下乡、进村、进社区、进单位，指导居民预防疾病的方法，使居民更多地了解高血压、糖尿病的预防知识，激发起民众主动保护健康的意识，基层健康管理团队也才能更好地履行健康守门人的职责。

“相比拖成大病再花大价钱治疗，有效预防、早发现、早治疗，才是最省钱的健康投资。”中牟县委书记潘开明说，我们医改再不能干政府花大钱也买不来百姓健康的事了。

郑州市以健康管理指导中心牵头、医疗机构健康管理服务中心和基层健康管理办公室共同参与的健康管理工作框架，已经形成一套分工协作、优势互补、上下联动的整合型健康管理新体系，实现了健康管理防、治、管等工作的整体融合发展。通过政府、社会和居民广泛的参与和努力，预防和控制疾病，改善与健康相关的自然和社会环境，提供预防保健与必要的医疗服务，培养公众健康素养，为创建人人健康的社会奠定了坚实的基础。

全面升级

全力打造防治结合的第二道健康防线

摒弃多年来单一围绕公立医院改革的医疗供给方式，在加快现代医院管理制度改革中，重点推进由临床救治向健康管理方向转型，让公立医院树立“大卫生”、“大健康”理念，以防治结合的健康管理新模式，逐步替代传统单一的医疗救治，这是郑州市健康治理体系和治理能力现代化建设创新构筑的“第二道健康治理线”。

记者在郑州人民医院看到，围绕全过程健康管理，医院从机构设置、服务模式等多方面进行了流程再造，成立了健康筛查慢病防治、家庭医生等七大中心，为糖尿病、肿瘤等七类疾病筛查防治提供专门载体和平台，并设有健康产品体验区、体适能测验区等健康体验服务区。

64岁的李阿姨说，我平时没啥感觉，听邻居说郑州人民医院有免费脑卒中筛查活动，我就到医院来检查了。

医生给她进行抽血检查，发现同型半胱氨酸检测结果偏高，再结合其他检查结果，专家最后给李阿姨评定为脑卒中中危人群。随后，李阿姨开始药物治疗，大大降低了脑卒中的发病概率，目前情况良好。

“自从加入了咱们的俱乐部，我的生活方式有了很大改变，不仅我改变了，在我的影响下，家人也改变了。”今年60多岁的刘大爷是郑州人民医院脑卒中俱乐部的成员。他说，在俱乐部跟专家学了不少健康知识，比如怎么吃、怎么锻炼、怎么做好疾病预防。

去年上半年，郑州市开展脑卒中健康管理研究项目，确定郑州人民医院作为项目承办单位，投入专项资金用于组织项目实施。针对筛查出的不同风险等级人群，采取不同措施，由临床医生、健康管理师和心理咨询师对其进行后续随访管理，有效降低了脑卒中的发病率及致残、致死率。

郑州人民医院“全院血糖统一管理”系统启动后，为糖尿病患者提供了更加方便快捷、全方位、个体化的慢病管理服务。医院还将这一管理涵盖了临床58个科室，打破了医院科室之间的壁垒，实现了对全院患者血糖情况的监控、管理和直接干预。这一举措，在河南省尚属首家，走在了全国糖尿病防治的前列。

“‘怎么样把以治病为中心转变为以健康为中心’的理念付诸行动，在健康治理体系和治理能力现代化建设中，我们医院积极推行健康管理供给侧改革，形成了以健康管理为中心的整合型医疗服务体系，在健康中国战略中抢占公立医院转型先机，实现从治到防的全新升级。”郑州人民医院院长郝义彬说。

如今在郑州市公立医院，预防为主不再沦为一句口号。大医院“主战场”转向社区，大医院医生走进社区，医生不再是单纯的“手术匠”。

公立医院大医生走村串巷为百姓做好疾病预防，通俗讲好科普，让重点人群知晓个人血压、血糖等慢性病危害，注意合理膳食、定期血脂检测、学习急救措施、自我血压管理、酌情量力运动、掌握防范脑卒中知识。

以郑州市中心医院等为代表的公立医院，在健康治理体系和治理能力现代化建设中奋起转型。在郑州市中心医院，为百姓提供健康资讯已成为医务工作者的重要任务。在以疾病为中心向以健康为中心的转变中，医院的健康教育意识已渗透至每位医生的内心。医生们建立新媒体矩阵，在权威平台发出科普声音，打通线上慢病管理宣讲通道，整合医院线下医疗实体资源，构建线上线下联合，以疾病防控为基础、慢病管理为核心的精确健康管理新模式，把临床治病的关口前移到公共卫生“治未病”上来。

郑州市中心医院院长连鸿凯接受记者采访时说，公共卫生与医学是两个相互独立的概念，健康管理新模式公众认知度不高、不能被公众普遍接受，如何让医疗、预防、健康管理变相互“隔阂”为共建、共治、共享，让“融”字在健康治理体系和治理能力现代化中凸显，公立医院责无旁贷，全力保证基本医疗制度优势的持续发展。

郑州市中心医院在公共医疗服务供给侧结构性改革中“立新”求实，完善慢病管理体系，梳理出医院的功能定位，确定划分急诊、门诊、健康管理服务中心职责，成立涵盖体检中心、慢病管理中心、疾病预防控制科等，集教育、宣传、体检为一体的健康管理服务中心。采取“三师”共管的管理模式，提供一体化、个性化、精细化的健康管理服务，建立了三级医院各专科——健康管理服务中心——基层医院或社区卫生服务中心的“链式”健康管理新形式，总结出理顺健康体检与信息收集、建立健康档案、健康评估与干预的全方位流程。在前期的病因预防、中期的临床“三早”预防、后期的临床预防及对症治疗全周期，开出健康管理“秘方”。

新密市妇幼保健院院长李彩红介绍，医院围绕“儿童健康管理”调整专业学科结构，以做强专科、带动乡级、辐射村级，县、乡、村三级联动，探索出一整套妇女儿童全生命周期的健康治理“标准化模式”。医院选派17名儿童保健骨干医师，16名孕产保健骨干医师作为包乡人员，深入全市乡镇卫生院、社区卫生服务中心分片包干，实现网格化管理。

数字显示，截至2018年底，新密市孕产妇、0-6岁儿童健康管理率分别达到93.13%和87.5%。5岁以下儿童死亡率、新生儿死亡率、出生儿缺陷发生率明显低于全国平均水平。

多方协作

努力盘活“医防康融合”三道健康防线

“‘健康管理’是指对个人或人群的健康危险因素进行全面管理的过程。其宗旨是调动个人或集体的积极性，有限地利用有效的资源以达到最佳的健康效果。”郑州市疾控中心、郑州市健康管理指导中心主任王松强说。

世界卫生组织研究报告认为，1/3的疾病通过预防保健是可以避免的；1/3的疾病早期发现是可以得到有效控制的；1/3的疾病通过信息的有效沟通是可以提高治疗效果的。

“在健康治理体系和治理能力现代化建设中，如何形成一个开放、平等、高效、节约的医疗服务供给体系是亟待解决的问题，健康管理作为一种以基层为重点、预防为主、防治结合，关注生命全周期、健康全过程，完善国民健康政策服务的新服务模式，离不开医疗‘网底’基层社区卫生服务机构力量的支撑，也离不开健全互联网、大数据、人工智能等触角延伸至千家万户，更离不开增强社会大众个个是健康责任第一人的意识，人人防患于未然，才能吹响第三道健康治理线的集结号。”付桂荣说。

在郑州市金水区社区采访时，基层健康管理人员对记者说，现在，郑州的第一道、第二道健康治理线都建起来了、动起来了，第三道健康治理线建设的担子就落到我们基层社区卫生机构身上了。

据金水区卫生健康委员会介绍，目前，他们在基层建立的以区疾控中心为指导中心、区总医院为服务中心、社区卫生服务为管理办公室的基层三级组织健康治理体系，将医院、社区卫生服务中心与区疾控中心的单纯联系和数据传输变为数据互通共享，在基层及时获取人群健康指标，开展数据分析利用，推动慢性病、传染病、精神病等单病种规范分类智能化管理，实现了居民身份、就诊、随访、管理等信息的多平台集中共享，及时地掌握动态和改善市民健康状况，在群众家门口拉起了公共卫生“零级预防”的红线。

在东风路、安泰、北林社区卫生服务中心，记者看到，居民患病在家通过手机APP进行“指尖上问诊”，他们可通过互联网医疗完成远程心电诊断、远程专家病理会诊、适时动态观察，检查结果纳入大数据信息管理，并通过微信及时把病情结论传递给患者、家庭医生和一级主管医院的坐诊医生，做到健康管理的“互联互通”，实现健康治理共建、共治、共享。

将健康管理内容融入智慧公共卫生项目建设，郑州按照“5431”设计规划，构建了以人为核心的电子疾病健康档案EDR业务管理模式，建设覆盖全市各级各类医疗卫生机构的安全信息网络、信息资源共享交换平台及健康危害因素监测信息系统等五大应用系统，五大应用系统今年已全部建成并投入运行。

出院对病人来说应该是一件值得开心的事，但患者出了院门，一旦缺乏科学的康复指导，在家很容易出现多种并发症及后遗症，也会给家庭增添负担。如今，荥阳市广武乡镇卫生院开展“患者出院门，家庭医生上家门”的新探索，围绕“实现线上和线下相结合，医疗和养老相结合，院内治疗与院外管理相结合”的“互联网+整合型健康服务”管理体系，让患者在家康复尝到了甜头。

在河王村，今年68岁的崔勇患慢性阻塞性肺病、心脏放有支架，他出院后在家康复时出现了呼吸困难、发烧、心率加快等症状。乡镇医生首先通过健康云和他住院时的医生共同进行评估，为他选择家庭医生团队，帮他开通家庭医生，加入危险值时的手机120急救呼叫，让他佩戴上胸部“芯片”接入高端微诊所，由乡中医院的医护人员上门延续护理康复服务。这一条联通医院治疗和家庭医生签约服务之间的闭环医疗管理服务圈，实现了医院病人能转得下去，基层机构能接得住，健康服务能持续的目标。让医院的优质医疗服务，突破时间和空间上的局限，进社区入家庭，为患者及家人解决难题，分担忧愁。

荥阳市卫生健康委员会副主任张晋说，在基层，以国家基本公共卫生服务规范和家庭医生签约服务为抓手，拓宽服务范围，让“院前、院中、院后”的一体化健康管理服务渐成常态化，努力为人民群众提供全方位、全周期的健康管理服务。

基层“网底”智慧医疗触角已延伸到寻常百姓家。店李口村的王凤兰在免费体检时查出高血压。过去，农村体检结果是不会通知村里医生的。如今，店李口村的村医说：“现在有了健康大数据，王凤兰的健康体检电子档案信息我已看到，她还被纳入中牟县慢病高血压管理范畴，享受全方位的健康管理服务。现在她每日口服硝苯地平20mg。3个多月来，王凤兰在村卫生所测得血压为130/91mmHg，情况良好。”

中牟县已连续几年由政府专项投资8000多万元，实行全民免费体检，参加人数达130余万人次，并开展了47万人的疾病谱大数据筛查，调查住院病历、门诊病历260多万份。

目前，中牟县通过大数据筛查，已全面掌握乡村、县城居民的疾病隐患数据，并因人施策、早期治疗，避免了晚期严重疾病的高额支付造成的因病致贫、因病返贫的恶性循环。

2019年初，郑州市集中在全市符合条件的学校、机关、企事业单位推行“三个一”管理模式，即为开展健康管理工作的单位、学校配备一间健康小屋作为开展职工健康管理的场所，单位设立一名健康管理员（学校明确一名校医）负责本单位、本学校的健康管理工作，由医疗机构组建一支健康管理服务团队为单位职工、学校师生提供健康管理服务。

郑州市总工会办公室主任段科然对记者说，在机关健康小屋做一次基本体检，健康危险因素防治中心或慢性病干预门诊、健康管理服务团队上门开展有针对性的个性化健康服务，将医疗服务对象从患者拓展到全人群，避免了每次体检费时费力，受到机关干部的广泛好评。

从“医生知道，百姓糊涂”的怪圈中走出来。郑州市深入开展健康教育工作，2018年以来，在基层开展健康大讲堂4961场，受众人数达70余万人，并积极探索健康单位、健康村、健康乡镇建设等三个“健康细胞建设”的郑州模式。截至目前，郑州市在市、区（县）两级命名了健康细胞500多个，健康家庭359户，“健康郑州推广使者”20名，郑州基层“细胞建设”工作经验被推广至全国。

“郑州三道健康治理线的建设，得益于中国社会科学院、中国疾病预防控制中心、武汉大学等部门的国内外知名医改专家和高端咨询专家团队为郑州健康管理提供的强有力的技术支撑和坚实后盾，更得益于郑州市委、市政府将健康管理融入政府政策。多部门协同作战，才能让‘医防康融合’健康治理三道线治理体系的改革全盘活起来。”付桂荣说。

2019年8月，国家卫健委规划发展与信息化司司长毛群安一行调研指导郑州市健康管理工作。

2019年11月，健康中国研究中心专家组调研郑州市健康管理工作。

郑州市卫健委主任付桂荣带队调研巩义市健康管理工作。

郑州市卫健委主任付桂荣调研指导郑州市健康管理指导中心。

2019年3月，郑州市卫健委副主任许迎喜一行调研金水区健康管理工作。