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遭遇灰犀牛
2017-02-22 作者: 来源: 经济参考网

  无流血,不头条

  关于灾难为什么会发生,以及灾难之前一系列的预兆,我已经说得太多了。灾难为何没有发生,或者为什么发生了,但造成的损失比预计的损失要小得多,这两个问题也同样重要。我们可以从那些成功避免了灾难的领导者那里学习一些经验。但是,非常不幸的是,我们还无法聆听他们的教诲。

  在新闻行业里,“无流血,不头条”。那些不作为或是滥作为导致危机升级为灾难的事件,我们都能看到详尽的报道。被成功消除的危险是不会成为新闻头条的。但是,正是这些消除危险的成功经验,才是我们应该学习的、有助于消除未来灾难的有益经验。

  在一所著名的商业学校里,有一节案例分析课程是以挑战者号灾难事故为基础设计的。9课程主旨就是要让学生明白一个重要的道理——如果仅仅以失败的案例为基础来制定决策,其结果将是灾难性的。在进行案例分析时,学生要权衡决定是否在一个异常寒冷的早晨参加赛车比赛,同时被告知他们的发动机密封垫在低温下会偶尔失灵。他们拥有的数据都是关于发动机失灵的比赛。赌注很高:如果他们赢得比赛,就有机会在他们已经获得的奖金基础上,再获得数目相当可观的赞助金。如果比赛过程中,发动机的密封垫失灵,他们将会失去目前的赞助金,同时会使自己名声扫地。如果你分析的数据都是过去的失败案例,那么你就很难弄清楚,是该参赛,还是该弃赛。但是当你分析数据时加入一些成功比赛的案例,你立刻就能明白,汽车的发动机密封垫能够平安无事的历次比赛,其当时的温度都远远高于你将参赛的那个早晨的温度。此刻,事情就简单明了了,即最正确的决定就是弃赛。

  工程师们在激烈争论着是否应该发射挑战者号,因为他们都很清楚:在固体燃料火箭推进器中使用的O形密封圈有一个设计缺陷。如果航天飞机是在低温时发射,这个缺陷会导致危险气体释出,很有可能会毁掉整个航天飞机。生产商自1977年起,就已经发现了这个问题,而且在挑战者号灾难事件前夕进行了备选方案的实验。在发射航天飞机的那个早晨,几个工程师提出警告,认为没有足够的证据表明O形密封圈在低温发射时仍能正常工作。美国国家航空航天局(NASA)没有理会这些警告,认为没有证据能表明低温与O形密封圈的失灵有任何联系。“但是,与我们大多数的普通人一样,那些工程师只是局限于研究实验室里面的现有资料,从来没有想到过要去做些事情,测试一下这个和温度相关的假设。”哈佛大学教授马克斯·巴泽曼(Max Bazerman)在他一本很有见地的书——《觉察力》(The Power of Noticing: What the Best Leaders See)中提及了航天飞机发射前的这个小插曲。如果他们测试了那个关于温度的假设,他们就会知道航天飞机成功发射的概率是非常低的,就会把发射日期推迟到一个相对温暖的天气里。这样的话,那些宇航员也就不会牺牲了。10

  我对这个案例分析得出的经验产生了强烈的共鸣。在1986年1月28日早晨,挑战者号爆炸,我正坐在休斯敦美国莱斯大学的学生休息室。我的同学中有很多人和他们的教授们都曾经做过与航天飞机相关的实验,或是与美国航空航天局有着千丝万缕的联系。灾难使整个国家沉浸在悲痛之中,而且对于莱斯社区来说,这更是一种切肤之痛,更加难以接受。

  多年以后,我研究了挑战者号的案例。为方便起见,我同哈佛大学肯尼迪政府学院教授巴泽曼一起把事件进行了伪装,披上了一件完全不一样的情境外衣。比赛的奖金设置得非常高,当然不可能高过在挑战者号中牺牲的生命价值。为了赢得比赛,我们的团队在矛盾的情绪中异常纠结。我们过于集中精力研究不会出错的概率有多大,过于力求证明在过去的失败案例里,室外的低温不是主要原因。如果我们研究了全面的、完整的数据资料,我们就能明白:每一次的成功发射都是在相对较高的温度下进行的。这样我们就可能会取消当日的发射计划了。我们没有研究成功发射的原因是什么。我们对于数据的研究方法是错误的;否则,我们会停下来思考一下。

  真实的挑战者号灾难事故的部分原因是:决策者没有去研究能让他们看到正确答案的问题,因此不知道最正确的决定是应该推迟发射,直到O形密封圈的问题得以圆满解决。其他的原因也会导致我们没能及时回应危险信号:人类性格中的怪癖和缺点,包括最司空见惯的拖延症;关于敲响警钟的文化禁忌;我们渴望非常正面的成果,无视可能的负面结果;集体意识,或者是对流行权威和学说的不断强化,无视对我们逐渐认可的理论可能会构成威胁的各种信息。

  智者都非常明白:越早发现警报越好,越早处理潜在的威胁越好。否则我们就得花大力气去阻止危机了。总之,未雨绸缪总是好过亡羊补牢。但是,我们内心都有些截然相反的想法。一些违背常理的动机助长了惰性,使我们不能及时防御明显的潜在危险。

  对于那些能够预言凶险的人,我们有一个特定的称谓,一个不带任何褒奖性质的称谓——卡桑德拉(凶事预言家Cassandra)。这个名词已经逐渐被用来指称那些持续对未来悲观失望的人——总的说来,是一个不值得信任的人。在最初的希腊神话里,卡桑德拉的预言成真了。特洛伊的普里阿摩斯国王(King Priam)和王后赫卡柏(Hecuba)的女儿——卡桑德拉很不幸地吸引了太阳神阿波罗的目光。阿波罗赋予了她预知未来的能力,但是她并不爱阿波罗。于是,阿波罗发出了诅咒, 阻止人们相信她的预言。卡桑德拉看到了远处的灰犀牛:希腊会攻击特洛伊。如果当时的特洛伊人相信了她的话,历史可能就会是另一个样子了。从卡桑德拉的故事中,我们总结出的经验,如今已是西方文化的核心理论之一:不要相信总是唱反调的人。

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