十九大报告提出，我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。随着我国经济发展，温饱问题得到解决，健康成为社会关注的重点和政府需要优先解决的民生问题之一。当前，我国居民健康水平“东高西低”特征显著，从平均预期寿命指标来看，2016年我国全国平均预期寿命76.5岁，上海最高达到了83.18岁，北京天津紧随其后分别为82.03岁和81.84岁；而2015年西藏的平均预期寿命只有68.2岁，处于全国最低水平。现状显然与“健康中国”的要求不符，也是“不均衡不充分的发展”的重要体现，政府需要采取措施，在总体提升居民健康水平的同时，缩小地区差距。

　　我国居民健康水平东西差距是经济、卫生、环境等因素综合作用的结果，那么政府是否可以通过公共卫生支出的手段缩小这种差距？答案是肯定的。近年来我国公共卫生支出从2006年的1778.8亿元增加到2016年的13910.3亿元，增长了近8倍，是居民健康水平得到显著改善的重要原因。但是，我国公共卫生支出并未发挥出缩小居民健康水平地区差距的作用，反而存在“逆调节”的问题。

　　透过统计数据可以发现，我国公共卫生支出分布也呈现“东高西低”的特征。《卫生和计划生育事业发展统计公报（2015）》及相关统计数据显示，2015年我国政府公共卫生支出共计12533亿元，其中广东省公共卫生支出最高，达到了956亿元，占广东省卫生总支出的29%；北京市公共卫生支出为445.8亿元，占北京市卫生总支出的24%；最低的是西藏，其公共卫生支出仅为65.6亿元，占西藏卫生总支出的6%。可见，我国地区间的公共卫生支出苦乐不均（东部明显高于西部），加剧了居民健康水平“东高西低”的局面。

　　除公共卫生支出在地区间分配不均之外，公共卫生支出还存在以下几方面问题：

　　第一，公共卫生支出总量不足。纵向看，改革开放后，虽然公共卫生支出总量在持续增长，但公共卫生支出占卫生总支出的比重较改革开放初期并没有明显提高，且公共卫生支出增长速度低于卫生总支出的增长速度。横向看，我国公共卫生支出水平低于世界平均水平。世界银行数据显示，2014年世界平均公共卫生支出占卫生总支出比重为60%，占财政支出比重为15%；而同年我国公共卫生支出占卫生总支出比重为56%，占财政支出比重为7%。我国公共卫生支出明显偏低，公共卫生支出规模有待进一步扩大。

　　第二，政府间公共卫生支出责任主体下移。公共卫生支出在政府间分配表现为“轻中央，重地方”。数据显示，2016年公共卫生财政支出中，中央政府实际负担的仅为公共卫生总支出的24.3%，地方政府实际负担的公共卫生支出占公共卫生总支出的75.7%。地方政府的公共卫生支出责任逐层下放，最终主要的支出责任集中在财政支出能力有限的县级政府。这在很大程度上加大了经济发达地区与落后地区以及城乡间医疗卫生水平的差距。

　　第三，公共卫生支出城乡分配不均。公共卫生支出在城乡间分配表现为“重城市，轻农村”。近年来，城市和农村的公共卫生支出均有所增加，但与城市相比农村公共卫生支出水平仍较低，农村地区医生数量少，医院、病床数量不足，医疗设施陈旧。从而导致农村的医疗卫生水平落后，无法有效解决农民的看病难、看病贵问题。

　　面对人民日益增长的健康需求，必须改变健康水平“东高西低”的局面。今后可从四方面着手，发挥公共卫生支出缩小居民健康水平地区差距的作用。

　　第一，扩大规模。在公共卫生支出总量增加的基础上，逐步提高公共卫生支出占总卫生支出的比重。在医疗卫生事业发展中，卫生监督、疾病监测防治、健康教育等部分医疗卫生产品和服务属于公共物品，其投资主体应该是政府。只有明确政府职能，理顺医疗卫生领域中政府和市场的关系，才能更好地推动医疗卫生事业发展。

　　第二，优化配置。从以往的公共卫生支出配置来看，我国呈现重发达地区、轻落后地区，重城市、轻农村的格局。合理分配经济发达地区和落后地区和城乡间的公共卫生支出非常必要。应以缩小地区差距为目的进行公共卫生支出配置，重点投向经济落后地区、农村地区、居民健康水平较低的地区，彻底纠正业已存在的“逆调节”偏差。

　　第三，分清责任。面对目前公共卫生主体下移造成“小马拉大车”的不利局面，合理划分各级政府在医疗卫生领域的事权与支出责任刻不容缓。可考虑如下划分思路：中央政府对全国范围的重大防疫、疾病传染、医疗卫生科研等事权承担支出责任；省级政府对省级范围的防疫和疾病传染、公众健康疾病预防服务等事权承担主要支出责任，同时为医疗保险的全国统筹做好准备工作；县级政府对辖区范围内的基本医疗、卫生保健、健康教育服务等事权承担支出责任。

　　第四，合理使用。在优化公共卫生支出用途方面，一是需加强基层医疗机构的基础设施建设，使其承担起辖区内的基本医疗卫生服务，为辖区居民定期免费体检，及早发现疾病，在源头上降低发病率，减少治疗费用。二是增加疾病预防资金投入，尤其是要加强宣传教育的力度，推广疾病预防知识，帮助居民提高疾病预防意识，从根本上夯实“健康中国”的基础。（执笔：何辉　王杰杰）