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毕井泉:以理顺医疗服务价格为突破口破除以药养医体制机制
2022-12-28 记者 王小波 闫磊 北京报道 来源: 经济参考报

  党的二十大报告提出,“促进优质医疗资源扩容和区域均衡布局”,“提高基层防病治病和健康管理能力”,“发展壮大医疗卫生队伍,把工作重点放在农村和社区”。如何才能实现上述目标?全国政协经济委员会副主任、中国国际经济交流中心常务副理事长毕井泉认为,要以理顺医疗服务价格为突破口,改革医疗机构的补偿机制,是实现上述目标的关键所在。

  这是他12月22日参加北京大学全球健康发展论坛2022演讲时发表的观点。该论坛由北京大学全球健康发展研究院主办。论坛结束后,毕井泉接受了《经济参考报》记者的独家专访。

  近年来,安徽省合肥市瑶海区积极推进紧密型城市医联体建设试点工作,通过大医院带动社区卫生服务机构的医联体试点工作,当地构建起分级医疗、急慢分治、双向转诊的医疗服务体系,进一步改善了医疗条件,提高了诊疗服务水平。

  新华社发(解琛 摄)

  各级医疗机构收入差距,源于以药养医“结余能力”差距

  毕井泉表示,多年来,我们一直强调“强基层”,“小病不出乡、大病不出县”,这些问题的重要性大家都意识到了,且有一定改观,但是基层医务人员待遇低、留不住人的现象依然普遍存在。

  其根源在于,在当前“以药养医”的体制机制没有实质性改变的情况下,基层医疗机构很难在吸引优秀人才方面,和大型医疗机构进行“竞争”。

  毕井泉认为,医药卫生体制改革需要解决的核心问题之一是医生收入问题:一方面是收入水平,另一方面是收入来源。

  当下基层医疗机构的收入水平,并不足以吸引优秀的医学毕业生到基层。毕井泉讲了一件事:2011年,按照中央统一部署要求,他主持起草全科医生制度的文件,为此召开了有全国三所知名医科大学校长参加的座谈会。会上校长们反映,每年全国7万名临床医学毕业生,当医生的只有3.5万人。而2013年审核统计公报显示,乡镇医院医务人员中本科以上学历的只有2%。

  “这几年情况有所好转,但同样没有根本性改观。”毕井泉强调说。

  他进一步分析认为,从收入来源说,现在医疗机构的医务人员工资性支出,相当一部分来源于药品、耗材、检查、检验的结余。有人会说,这还不是没有摆脱“以药养医”吗?药品已经“零差率”了,已经“集中招标采购”了,怎么还有“以药养医”呢?

  他解释说,医院的收入包括政府拨款、服务收费、药品耗材检查检验结余三部分。政府拨款是有限的,劳务性服务收费偏低不足以覆盖医务人员工资性支出,不足部分只能来源于药品、耗材、检查、检验的结余。

  “要指出的是,这部分结余是执行政府定价的结果。原因在于,大部分药品医疗器械都属于高新技术产品,新上市时价格高,随着竞争对手的出现和产品升级换代,价格会逐步降低,最终退出市场,被更先进的产品取代。我们的医疗机构,尤其是大型医疗机构都是紧盯着市场上最新产品和设备采购,第一个采购到货的,需要到物价部门核定价格,因为此前没有这个产品或项目收费。核定的价格就成为此后该类产品或项目的收费标准。而后面采购的,支付的价格可能比第一个低很多,这就出现一个盈利的空间。医疗机构的药品、耗材、检查、检验‘结余’就是这样形成的。”

  “从理论上讲,和大型医疗机构一样,基层医疗机构也可以享有这些‘结余’。但问题在于,现实中,大型医疗机构由于人才多、患者多、设备多、手术多等等原因,所以‘结余能力’强。而基层医疗机构由于没有这方面的人才,有了设备也不会使用,吸引来的患者少,没有机会使用高值药品、耗材和复杂的检查检验,所以‘结余能力’和大型医疗机构相比,差距可以说是相当明显的。”毕井泉说,各级医疗机构的收入差距,包括医疗机构总体收入、医务人员人均收入等的差距,就是源于“结余能力”的差距。基层医疗机构的“结余能力”弱,收入水平低,反过来又进一步加剧了人才不愿到基层的窘境。

  医药分开,理顺医疗服务价格

  毕井泉认为,医疗领域现行的政府定价管理办法,很难应对医疗机构几万个医疗服务项目的成本变化,很难根据情况变化及时调整价格。而对同一医院不同时期采购的设备,以及不同医院不同时期采购的设备,核定一个大家都能接受的价格也存在很多实际困难,而定出很多不同的价格,社会同样难以接受。

  毕井泉指出,“以药养医”的结果是大家都不满意。医生不满意,认为医生的劳动没有得到应有的尊重;患者不满意,心里怀疑医生是为了治病还是为了挣钱;政府不满意,因为社会付出的医药费代价过大。

  “这类问题,靠加强管理监督,可以治标但很难治本。治本的办法就是,改革医疗机构的补偿机制,改革以药养医的体制,实现医药分开。”毕井泉说,“突破口就是理顺医疗服务价格。”

  从历史看,现代医药一开始就是医药分业管理的,医药分开也是中央多次明确要求的。从医改实践看,实行医药分开一直是核心内容。如,2017年北京市人民政府印发《医药分开综合改革实施方案》,把三甲医院医事服务费按照普通门诊、副主任医师、主任医师、知名专家分别确定为每次50、60、80、100元。福建省三明市医改的重要经验是医生实行年薪制。

  医生的收入必须体现医疗服务的职业特点,体现临床医疗的特殊性。医生是一个受教育时间长、门槛高、风险大的职业。世界各国医生都是社会职业中收入最高的群体。美国食品药品监督管理局(FDA)有工作人员1.6万人,年平均收入14万美元左右,其中临床专业毕业的博士年薪28万美元,比平均水平高出一倍。

  “这个工资差距是市场形成的,基本逻辑是政府雇员的工资在市场上有竞争力,才能吸引到优秀的人才到FDA来工作。”毕井泉说。

  实际上,只要医疗服务价格合理,未必会增加社会和患者的负担。毕井泉举了另一个例子。2016年,有一位同志向毕井泉讲过自己的亲身经历:他带外孙到医院看病,挂号费14元检查费100元药费600多元,医生开了三四种药,他觉得外孙太小没敢让吃。随后带外孙去了某知名医院国际部,挂号费(诊疗费)500元,药费只有17元,把孩子的病治好了。

  三方面发力,把工作重点放在农村和社区

  毕井泉说,深化医药卫生体制改革,把医疗卫生工作重点放在农村和社区,是落实党的二十大精神必须要啃的“硬骨头”。他建议:

  第一,明确与居民签约提供家庭医生服务的经济政策。包括:所有经过全科医师规范化培训或经考核免于培训、取得行医执照的全科医生,由所在医疗机构列出名单,供周边居民选择,由居民以家庭为单位与医生签署服务合约,约定服务内容,按人缴纳年度诊疗费,平时看签约医生不再收取诊疗费;

  收取的年度诊疗费主要作为医生的工资性收入,少部分作为所属医疗机构的管理费,由社区或所在的医疗机构提供诊疗服务。年度诊疗费由医生工资、社会保险金、管理费等因素构成,由当地人民政府与医师协会协商确定,并根据社会工资水平变化和物价上涨情况及时调整。年度诊疗费由医保支付或由医保和个人共同支付。每位医生签约不超过2000人;

  要使在农村和社区工作的全科医生收入水平,与在城市大医院工作的医生收入差不多,这样才能让全科医生下到基层留在基层。对于到边远农村、山区工作的全科医生,发放额外的补助。

  “推广全科医生签约服务的好处是,便于患者与医生之间建立相互信任关系,真正落实居民健康‘守门人’的作用。”毕井泉说。

  第二,改革公立医院补偿机制。按照“总量控制、结构调整”原则,在不增加社会医药费总负担前提下,把诊疗费、手术费、护理费提高到能够覆盖医务人员工资性支出的水平。由各级医院的院长负责落实“总量控制”的责任,由卫生主管部门和社保部门负责考核。

  具体而言,选择2019年医院总收入为基数,以及过去五年平均增幅确定年度控制总量。由医院根据全部工资性支出总额按诊疗、手术、护理等工作量,核定诊疗费、手术费、护理费等劳务性收费标准。检查、检验、耗材、药品按照实际成本核定价格或收费标准,结余收缴。在因工作量变化而对医院总收入产生的影响上,增收不扣,减收不补,多劳多得,少劳少得。所有收费项目均向社会公示,鼓励竞争,接受监督。提高后的诊疗费、手术费、护理费,均纳入医疗保障支付的范围,或由医保全额支付,或由医保和患者共同支付。

  第三,实行全国统一、医疗机构和医保机构共享的电子病历、电子处方制度。促进合理用药,实现检查检验结果共享,减少医生的重复劳动,便于基层医生全面了解患者情况,提高诊疗水平。

  “破除以药养医的体制机制,患者对医生信任感增强,医患关系也就和谐了。医生积极性高了,愿意当医生的人就多了,哪里有患者医生就会到哪里去,基层医院就能够留得住医生,基层医院的兜底作用也就发挥出来了,全国统一的电子病历、电子处方制度也就建立起来了。我们的医疗卫生事业,也就走上了良性循环发展的轨道。”毕井泉说。

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