公医改革进入最艰难环节
    2010-03-17    作者:廖新波    来源:南方都市报

    公立医院改革(公医改革)国家16个试点城市公布之后,各地省级的试点城市和医院也在制定中。增强公立医院公益性被视作这轮改革的核心议题。根据新方案,公立医院将逐步取消药品加成,增设药事服务费,并调整部分技术服务收费来弥补收入缺口。
  钟南山院士认为,新方案的一个“败笔”就是没有将社区医疗纳入考虑,他认为在考核公立医院改革试点成败时,其中最重要的一条指标就是应该看其所挂钩区域的社区医疗水平,这才是解决公立医院公益性问题的关键所在。
  我多次呐喊,在取消以药养医后,倘若没有合理的补偿机制,可能会加剧医院的医疗设备竞赛,以致医院依靠大检查、过度治疗来维系生存。因此公立医院已经处于市场的大环境,没有政府的干预,医院只能在市场上拼搏!
  钟南山院士并不认为逐步取消药品加成,增设药事服务费、调整部分技术服务收费的办法具有改革性、能减少老百姓负担的办法。过去药品加成有它非常不合理的地方,开的药越贵,医院的药物加成越多。但是药事服务费的合理定价也非常困难,是医生开多点药服务费就多一些?还是开少点药服务费会多一些?是以医生年资界定还是如何?再比如,如果医保报销的费用要求一个处方不能超多少钱,有些医生可能给病患开多个处方。搞不好,这样比要取消那15%药品加成费用更贵,很容易换汤不换药。
  我认为钟院士所说的非常正确和实在,本来药事服务费的增加是必然的,也是合理的,但这不应该作为取消以药养医以后弥补医院收入缺口的新手段,不应该放在这个时机提这个概念。我个人建议药事服务费政府应该直接补医院,而不是直接补需方,这项费用应该由政府来支付,而不应该向病人直接收取。不过从新方案来看,政府不愿意这样做,不愿意将药事服务费直接补偿给医院,而是选择把矛盾转嫁给医院,这会增加医患矛盾。这个改革可能一开始就遭遇麻烦。
  现在提出逐步取消“以药养医”,关键是政府的决心和能力。粗略估计,全国取消药品加成的收入缺口会使公立医院减收2000多亿,药事服务费如果按照每个处方20元估算,一年总额也不会超过300亿,账目上仍然不平衡。如果考虑上技术服务费,以及财政投入增加,能否完全弥补收入缺口?
  现在药费通常占整个看病费用的40%-50%,如果能提高手术等其他技术服务费,那么医院对药的依赖就会少很多,而医院经营中对药的依赖越少,就越利于推动医生合理用药。问题的关键是这些钱究竟谁来支付?是病人,是政府还是医保?如果单纯以价论价,医院的技术服务收费肯定是会增加的,这是多重因素决定的,包括人口的老龄化、新技术运用等等。但是医改要做什么?要使病人的负担越来越轻。这有两条曲线,一条是向上走的医疗价格上涨的曲线,一条是向下走的病人支付费用的曲线,这中间的缺口就应该由财政来兜底。
    这次包括深圳等16个城市的公立医院改革,估计会主要依赖地方财政。现在方案都没有提到具体的财政投入,比如公立医院的改革投入应该占地方财政预算的百分之多少,可以说医改试点给了地方很大的空间和弹性去尝试。那么,现在各级财政对医疗卫生的投入机制如何?本来我是希望新医改能够促成现行补贴机制有很大改变,但是看了新方案以后,我觉得情况不乐观。其实现行很多操作很不合理,比如广东省的医院搞对口扶贫,估算扶贫的经费要2000多万,但是最后财政落实下来的只有20多万。政府不投入,使得医院只能往患者口袋里掏钱。有人说医改改来改去就落在体制改革,比如各级财政该怎么协调?一个省要做到医疗卫生均等化,责任应该是省政府,这要省一级的资金调拨和转移支付来维持,不然怎么实现均等化。
  关于基本药物制度,我们认为是非常好的一种制度,但是实行起来却令人有点担忧。钟南山也认为,基本药物制度对病人有利,不过医院并没有多少积极性去推进,必须要有一套补贴机制,促进医院有动力来推进。现在一说政府补贴,很多专家都说不是钱的问题,说是机制问题,其实最后还是钱的问题,只是谁出钱的问题。总而言之,公立医院改革要解决的是公益性和医生的积极性问题。这都需要通过政府干预来实现,一个是财政投入,一个是对医疗行为的干预,保障医务人员的收入,不然难以保障他们的积极性。
  现在我们是按项目计费,导致医院没有条件也要创造条件上项目,比如没有CT的要买CT,三甲医院要买,二甲医院也要买,形成一场医疗设备竞赛。这也导致医院两极分化越来越严重,越往下的医院,越惨淡经营,因为没有赚钱的机器。倘若取消以药养医以后,政府如果不及时补偿,医院肯定会靠大检查、过度治疗来维持生存。高州经验也说明:没有设备就不可能有高州的发展,从另外一个角度讲,设备,尤其是高端设备是目前医院生存和发展根基。也就是说在政府补偿不到位的情况下,高州医院不可能在各地移植!如果可以移植,将是一场更加激烈的“军备竞赛”,竞赛的结果表面上好像单价下降了,其实整体费用是上升的!

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