医改不妨引入医疗券
    2008-03-26    作者:叶檀    来源:南方都市报
  医改可谓十年磨一剑,至今剑锋未现。近日,卫生部部长陈竺先生指出,医改把增进人民健康放在卫生工作的优先位置,六大支撑是体制、投入、科技、人才、文化和国际合作。这与去年10月形成的《关于深化医药卫生体制改革的指导意见》基本相同。
  陈竺的表态有两大亮点,都具有市场化下的公平色彩。
  一是化解了供需双方的矛盾。对于政府预算拨款补贴需方还是补贴供方这一最大的问题,以往争议激烈———传统的做法是补贴供方,由医院向患者提供补贴,而力主补贴需方的人认为,政府拨款用医疗券的方法直接发放到个人手上,由患者选择医疗资源,更符合优胜汰劣的市场规则,也符合全民资源用于全民的基本公益。
  二是对非公医院,甚至是不属于非营利性的那些医院,都会给予一定的政策宽容。应该允许社会中营利性的资源和资金进入到医疗领域来,满足多种层次的需求。在某些特定的情况下,政府也可以向营利性医院购买基本医疗公共卫生的服务。这是一个理性的诉求,也是对市场主体应有的尊重。
  此轮医改讨论以来,从理论上达成的共识是,医改要以政府为主导,投资要以政府投入为主,在实践上也确实如此行事。陈竺表示,2008年中国政府大幅增加卫生投入,中央财政的卫生支出达到了832亿元,加上去年留存的313亿元,中央财政可以用于卫生支出的数额达到1100亿元,与几年前相比,是数量级的上升。而且,中央投入的增加,必将带动地方政府的投入增加。到2010年,投入将达到4000亿元左右。
  医改最大的方案是投入问题、利益分配的问题。我国的医改曾经走过一段弯路,主要表现是政府卸责,减少医疗领域的公共投入,代之以臭名昭著的“以药养医”政策,其实就是对医院从病人身上获取暴利不闻不问。另一个大问题,则与房地产等市场一样,多数地方在市场化的名义下,公立医院纷纷开发出优质医疗资源,收取高额费用。
  这样做的结果人所皆知,普通病人成为受盘剥的绵羊,只有那些带“长”的人才能以最低廉的成本享受最优质的医疗服务;而医疗市场给市场经营主体的进入设立玻璃天花板,伪市场化造成医疗资源垄断加剧,使多数民众闻医疗市场化而色变,纷纷要求回到计划经济的全民一体保障时代。起码在那时候,还能实现“贫困的正义”。在垄断的倒逼下,中国的计划体制在悄悄复归,本来生存艰难的民营医院无立足之地,社会资源发生极大浪费,导致医疗资源的市场溢价更高。
  这种极端糟糕的情况,逼迫政府向全民社会保障急转身,幸亏这一转身不是彻底的计划性回归。在保证公平的前提下,必须保证使用效率的提高。其实,有关部门不妨更深一步,以医疗券的办法来兼顾效率与公平。
  陈竺的表态弥补了供需双方的裂缝,供方与需方可以互相调剂互相补给。在需方,中央政府对于保障体系的投入较多,此外也在支持城乡居民的保险体系,当然对于城镇职工都有补贴。还有就是对于特别困难的群体有医疗救助。同时对于供方也有投入,主要是投向公共卫生和基层医疗机构。
  弥补供需裂痕只是问题的一个浅表层次,更重要的是资源的公平与高效的使用。如果陈竺先生了解美国的教育券制度,就会对于补供方与补需方有新的见解。学习教育券的经验,以医疗券的方式使医疗资源的消费者掌握主动权,方为上策。
  医疗保障变成医疗券发放到被保障者手上,由使用者自行决定是到公立医院还是到私立医院、是到社区医院还是到大医院消费,各个消费者会根据自身的经济承受能力,与各医院的医疗资源使用情况作出性价比最优的选择,如此一来,市场资源可以得到最充分的利用,所有的医院也能凭实力与对患者的忠诚获得生存的权利,而消费者也能得到最大的实惠。
  只有竞争,才能避免大型公立医院的成本软约束现象,只有消费者至上,才能让医疗市场形成良性的生存环境,才能约束公权寻租、公权滥用的现象。到那时候,消费者才会知道,自己才是医疗改革的受惠者,医疗市场的上帝,那种从以往的伪市场化所得出的公立比私立机构可靠,官员比商人更值得信赖的陈见才能破除。在医疗改革中,垄断的霸权固然不足取,贫困的公平陷阱也不是什么值得称道的取向。
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