最近医改的动作频频，批评质疑之声也较平时来得多。

　　发改委价格司5名局级干部被查后，批评医改的声音变得直接和严厉。影响最大的是，“人民网强国论坛”上的“发改委价格司窝案引发14条医药价格罪状”，以及临汾市政协委员王明元在新浪博客上发表的“谈利益集团如何阻碍中国医改”。而号称民间医改第一人的李海林再次在网络上晒出他的4句话医改方案。

　　从人们的批评来看，医改远未达到让医疗机构满意、让老百姓满意的程度。医改主要包括两个方面，一是医疗服务效率，二是医疗服务价格。其中药价是改革的关键和核心，也最为外界关注。

　　药界有个最新传言，说发改委将不管药价了。2000年以来的医改中，发改委在药价改革中承担的角色，是对药价进行管制，就是制定药品最高限价。从药价的实际水平，以及发改委价格司大面积腐败来看，发改委扮演的这个角色并不合格。实际上，前些年，内部就有评价发改委对药价改革的作用，认为其作用不如各地药品招标办，可有可无。

　　从安徽创新的“双信封”和福建“唯低价”等综合来看，药品招标办确实在降低药品价格中发挥了重要的作用，但也颇受争议。首先是角色定位，批评者道：负责为政府定价品种(医保)埋单的人社部门、以及药品使用单位医疗机构被排斥在药品定价权限之外。前者顶多具备医保的报销审核功能，而后者，则被动接受药品及其价格。言外之意，是招标办干了别人该干的事。同时，药品招标办过分追求降价也带来了假药、断供等负面问题。

　　最为关键的是招标办并未真正降低药品供应中间环节的虚高利润。央视的一个报道被广泛引用：代理商北京紫华康太医药公司以0.6元/支的出厂价购进克林霉素磷酸酯注射液、再以10.23元/支的价格销售给北京一家国有大型医药公司，该大型医药公司按中标价11元/支销售给公立医院，医院顺加15%后的零售价为12.65元/支。实际上，药品出厂价一般只是零售价的十分之一，药价虚高主要在于中间环节。可见，要改革的是中间环节，去掉不合理的中间加价，而不是一味要求药厂降价。今年5月出台的低价药政策可看作是对一味降价政策的修补。

　　药品招标办的主管部门是卫计委。今年，卫计委重点推行的一项工作是，取消医院供应药品中的加成，称为顺价销售。笔者注意到，有专业人士对卫计委的药品顺价销售明确提出了批评。他们认为，顺价销售挤掉的是医院加价部分，并不能解决医生收回扣的问题，即使医院不再卖药，医院周边的药店等也通过高回扣的手段引导医生开高价药，患者的药品费用并不一定能显著降低;同时，这些年，医院纷纷扩张，借了大量的贷款，在药品收入降低后，势必会通过增加检查费用等手段来弥补，患者的整体费用并不一定降低。所谓的堤内损失堤外补。

　　国家卫生计生委正在制订《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》，其在总体思路中称：坚持以省(区、市)为单位的网上药品集中采购方向，一个平台，上下联动，公开透明，分类采购。推行招生产企业，招采合一，量价挂钩，双信封制，全程监控等，增强医院在药品采购中的参与度，鼓励地方结合实际探索创新。显然，卫计委仍然要将药品采购权和定价权抓在自己手里。

　　今年年中，商务部也参与到了药改中来，并主导医药分离，但从目前公布的文件来看，推进的难度比较大。而药厂担忧多了个“婆婆”。社保部本身已参与医改，财政部门也有参与医改的意向，但目前处于医改强势地位的是卫计委。

　　对于药改，目前有两大阵营，一方主导市场化改革，认为市场经济条件下，应该由市场来调节药价;另一方仍坚持由政府主导药价。商务部主导的医药分离，核心是推动药品的市场化定价。应该说，药品的市场化定价是正途。

　　可喜的一面，北京和江西在药品市场化改革方面有了一些新的变化。江西的新做法是，放开省管的601个非处方药价格。北京市的做法是，在医改方案中引入“医保谈判定价”，即政府与医疗机构或药企谈判，通过类似团购的方式来减少医保资金的支出，实现看病或药品价格的直接或变相降低。不过，北京的改革方案中对医保谈判定价还是有较多的保留，只在医保定点非公立医疗机构为参保人提供基本医疗服务具体付费方式和标准时，通过医保谈判定价。其实，2013 年 7 月，国务院办公厅在印发的《深化医药卫生体制改革 2013 年主要工作安排》中就明确提出：建立医保经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制和购买服务的付费机制。现在来看，这一改革并未得到有效的落实。

　　从卫计委部门的行为，到北京、江西等地方的动作来看，权力部门对药品定价机制既想改革又不想完全放权。那么，究竟应该由谁来主导药品定价机制改革才能使药价回归科学、合理?

　　10月初，李克强访问德国时签署了中德合作的协议，涵盖了医疗和社会保障等领域创新合作。德国社保模式有很重要的第三方机制，医疗保险基金由依法设立的医疗保险机构作为“第三方支付”组织，统一筹集和管理。今年8月曾有媒体报道：近日一种新的解决方案可能纳入中央编办的视野。在新方案下，未来可能成立一个类似“医保基金管理中心”的第三方机构进行统一管理。该机构为政府直属事业单位，统一管理医保基金的使用。观察者认为，这既是对社保模式以德国模式为主的注脚，也是管理模式的创新。

　　在医疗和药品价格谈判方面国内有过尝试。据报道，2010年8月开始，新疆阿克苏地区劳动和社会保障局便开始尝试就特慢病门诊用药价格让利的问题与各定点医疗机构展开谈判，经过一年多努力，截至2011年11月，该地区已有3711名参加特慢病医保的患者受惠于此项措施，与谈判前相比，患者节省购药开支总计18.27万元。另一个案例是， 2010年11月，成都地奥集团成都药业股份有限公司同成都市医保局谈判并签订协议，将其生产的加替沙星氯化钠注射液视为乙类药品纳入医保报销范围，但价格由20.59元调整为18元，下浮12.6%。这两个案例带来的效率是明显的，因此，引入德国模式，建立第三方机构来推行谈判机制，或许是突破现有部门阻力推动药价乃至医改的可行途径。