国务院总理李克强今年两次公开提及城乡居民大病保险，国务院医改办也给出了大病保险全国推开的最后时间表——今年6月底前所有省份要启动大病保险试点工作。然而，就在社会各界对大病保险驶入发展快车道充满憧憬的同时，具体承办大病保险业务的商业保险机构却心存隐忧。
缘何背离保本微利
为进一步转变政府职能、创新公共服务管理并提升服务效率，新一轮医改明确提出“委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”。2012年8月，国家发改委等6部委印发的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(以下简称“《指导意见》”)也明确提出，要“利用商业保险机构的专业优势，支持商业保险机构承办大病保险”。
“从一年多来的实践看，商业保险机构在开展城乡居民大病保险过程中扮演了重要角色，充分发挥了市场竞争在提升效率和优化资源配置方面的作用。”一家保险公司具体从事大病保险承保业务的部门总经理在接受本报记者采访时表示，由商业保险机构以保险合同形式承办大病保险，不仅可以发挥商业保险机构的专业特点，加大对医疗机构和医疗费用的制约，而且商业保险机构能够在全国范围内统筹核算，从而间接提高了大病保险的统筹层次，放大了保障效应。此外，通过保险公司的专业化管理和市场化运行机制，基本医保的经办效率也得以明显提升。
但令整个保险业颇为担忧的是，目前承保大病保险项目依旧处于“赔本赚吆喝”的阶段，保险公司不仅难以实现“保本微利”的初衷，而且筹资标准过低、统筹层次偏低、诊疗信息共享程度不高以及“风险共担”机制缺乏等现实问题，也为商业保险公司持续承办大病保险业务埋下了诸多隐患。正如人保集团董事长吴焰在今年两会期间所说，这些问题如不加以妥善解决，不仅会影响大病保险这一惠民政策的有效落实，而且会影响大病保险工作的持续健康发展。
谁在扭曲政策初衷
谈及大病保险业务亏损的原因，一位保险专家告诉记者：“这是多方面因素造成的，既有市场的因素，又有政策的因素;既有保险主体的不理性竞争，也与个别政府主办部门对大病保险认识不到位有关。”
上述专家认为，作为大病保险的组织管理和主导者，部分地方政府部门对《指导意见》中“合理控制商业保险机构盈利率”的认识存在片面性，过分压低大病保险项目保费和营运管理费用、扩大保险责任范围，还有部分地方政府的招标条件设置不合理、不规范、缺乏科学性、附带无关因素，甚至过分强调低价，使得一些真正有承办实力的保险公司反而难以中标。此外，在具体执行《指导意见》中所规定的“对超额结余及政策性亏损建立相应动态调整机制”时，部分地方政府将“双向调解”扭曲为保费结余返还的单向调节机制，导致保险公司与政府部门权利义务严重失衡。
“当然，作为大病保险的承办者，保险公司在实践中也存在诸多问题。”一家保险公司健康险部的负责人告诉记者，不同于普通商业保险，在经营管理大病保险的过程中，保险公司不仅要建立一整套相关的规章制度来保障经营稳定，而且要投入一定的人力、物力和财力，但这些经营成本要通过一定的时间去摊薄，因而会对保险公司当期的经营效益产生一定的影响。在具体的经营管理中，部分保险公司恶意竞争，盲目压低投标价格，扰乱市场秩序，还有个别公司专业能力不强、承接能力有限，中标后临时组建服务团队，致使经营风险增大，甚至经营亏损。
同样值得关注的是，在防控大病保险中的不合理医疗行为和费用方面，多数医疗机构不愿意向保险公司提供必要医疗信息，甚至对保险公司参与医疗过程监控持抵触态度。由于缺乏相关监管细则，大病保险这一“准公共服务”产品难以获得鼓励政策，保险公司也缺乏对医疗机构的制度约束。
如何确保持续发展
当记者问及如何确保大病保险的可持续健康发展时，上述负责人说：“大病保险刚实施一年，相关制度正在紧锣密鼓建设之中。要想把这件利国利民的好事办好，首先要从制度建设上着手，不断完善大病保险政策法规体系，明确保险公司与政府部门在大病保险中的权利义务。相关管理部门应共同研究制定大病保险合作协议范本，进一步完善大病保险行业示范条款，合理分配政府机构与保险公司的权利义务，列明禁止的主要情形，如不得要求附加履行保证金、不得分期支付保费等。”
事实上，我国的大病保险制度尚处在初级阶段，很多问题是在实践操作中不断被发现的，这需要各相关部门根据职责分工，出台相关配套规则，不断加以完善与更新，逐步构建起完整的大病保险制度体系。一位保险专家建议，财政部应制定大病保险的财务管理和会计处理的相关规定，明确费用列支标准;国家计划生育和卫生委员会、国务院医改办应牵头细化大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例以及就医、结算管理等政策要求，统一制定“三个目录”标准，规范医疗机构在大病保险中的诊疗行为和收费标准;保监会应对保险公司承办大病保险业务的准入资质和退出机制、风险调节机制、偿付能力计算、保险保障基金征收标准等出台具体规定;保险行业协会、精算师协会应牵头制定大病保险自律规范、大病保险精算基本规则等。